Fitsaboana endoskopika amin'ny fivontosana submucosal amin'ny trakta fandevonan-kanina: teboka lehibe 3 voafintina ao anaty lahatsoratra iray

Ny tumors submucosal (SMT) ao amin'ny taratasy mivalona amin'ny gastrointestinal dia lesoka avo lenta avy amin'ny muscularis mucosa, submucosa, na muscularis propria, ary mety ho lesion extraluminal ihany koa.Miaraka amin'ny fivoaran'ny teknolojia ara-pitsaboana, ny safidy fitsaboana nentim-paharazana dia niditra tsikelikely tamin'ny vanim-potoanan'ny fitsaboana kely indrindra, toy ny lfandidiana aparoskopika sy fandidiana robotika.Na izany aza, amin'ny fampiharana klinika dia hita fa tsy mety amin'ny marary rehetra ny "chirurgie".Tao anatin`ny taona vitsivitsy, ny lanjan`ny fitsaboana endoscopic dia nahazo tsikelikely ny saina.Navoaka ny dikan-teny farany amin'ny marimaritra iraisana Shinoa momba ny diagnostika endoskopika sy ny fitsaboana ny SMT.Ity lahatsoratra ity dia hianatra fohifohy ny fahalalana mifandraika amin'izany.

1. Toetran'ny valan'aretina SMTristics

(1) Ny trangan'ny SMT dia tsy mitovy amin'ny faritra samihafa amin'ny trakta fandevonan-kanina, ary ny vavony no toerana mahazatra indrindra amin'ny SMT.

Ny isan'ny variouNy ampahany amin'ny trakta fandevonan-kanina dia tsy mitovy, ary matetika kokoa ny trakta fandevonan-kanina ambony.Amin'ireo, ny 2/3 dia mitranga ao amin'ny vavony, arahin'ny lalankaniny, ny duodenum ary ny colon.

(2) Ny histopathologicaNy karazana SMT dia sarotra, fa ny ankamaroan'ny SMT dia ratra malemy, ary vitsy monja no maratra.

A.SMT dia ahitana ny noN-neoplastic lesions toy ny ectopic pancreatic tissue sy neoplastic lesions.

B. Anisan'ny ratra neoplastikas, leiomyoma amin'ny gastrointestinal, lipomas, Brucella adenomas, fivontosana sela granulosa, schwannomas, ary fivontosan'ny glomus dia malemy ny ankamaroany, ary latsaky ny 15% no mety hiseho toy ny tavy Mianara ratsy.

C. Stroma amin'ny tsinayNy tumors (GIST) sy ny tumors neuroendocrine (NET) ao amin'ny SMT dia fivontosana misy poizina manimba, saingy miankina amin'ny habeny, ny toerana misy azy ary ny karazany.

D.Mifandraika ny toerana misy ny SMTamin'ny fanasokajiana patolojia: a.Leiomyomas dia karazana SMT pathological mahazatra ao amin'ny lalankaniny, mitentina 60% hatramin'ny 80% amin'ny SMT esophageal, ary mety hitranga amin'ny ampahany afovoany sy ambany amin'ny lalan-drà;b. Ny karazana pathological gastric SMT dia somary sarotra, miaraka amin'ny GIST, leiomyoma sy ectopic pancreas no tena fahita indrindra.Ao amin'ny SMT gastric, ny GIST dia matetika hita ao amin'ny fundus sy ny vatan'ny vavony, ny leiomyoma dia matetika hita ao amin'ny cardia sy ny tapany ambony amin'ny vatana, ary ny pancreas ectopic sy ny pancreas ectopic no tena mahazatra.Ny lipoma dia mahazatra kokoa amin'ny antrum gastric;c.Ny lipoma sy ny kista dia mahazatra kokoa amin'ny faritra midina sy miboiboika ao amin'ny duodenum;d.Ao amin'ny SMT amin'ny taratasy mivalona amin'ny gastrointestinal ambany, ny lipomas dia mibahan-toerana ao amin'ny tsinaibe, raha ny NETs kosa no mibahan-toerana ao amin'ny rctum.

(3) Mampiasà CT sy MRI hanasokajiana, hitsaboana ary hanombantombana ny fivontosana.Ho an'ny SMT izay ahiana ho maloto na manana fivontosana lehibe (lavasavaivony> 2 sm), CT sy MRI no soso-kevitra.

Ny fomba fanaovana sary hafa, anisan'izany ny CT sy ny MRI, dia manan-danja lehibe amin'ny fitiliana ny SMT.Azon'izy ireo atao ny mampiseho mivantana ny toerana misy ny fivontosana, ny lamin'ny fitomboana, ny haben'ny ratra, ny endrika, ny fisian'ny lobulation na ny tsy fisian'ny lobulation, ny hakitroky, ny homogeneity, ny haavon'ny fanatsarana ary ny sisin-tany, sns.Ny tena zava-dehibe kokoa, ireo fizahana sary ireo dia afaka mamantatra raha misy fanafihana ny rafitra mifanakaiky amin'ny ratra ary raha misy metastazy amin'ny peritoneum manodidina, ny lymph node ary ny taova hafa.Izy ireo no fomba lehibe indrindra amin'ny fanombanana ny klinika, ny fitsaboana ary ny fanombanana ny fivontosana.

(4) Tsy reco ny fakana santionanynatao ho an'ny SMT malemy izay azo fantarina amin'ny endoskopika mahazatra miaraka amin'ny EUS, toy ny lipomas, kista, ary pancreas ectopic.

Ho an'ny ratra ahiahiana ho maloto na rehefa tsy afaka manombatombana ny ratra malemy na maratra ny endoskopika mahazatra miaraka amin'ny EUS, dia azo ampiasaina ny aspiration/biopsy fanjaitra tsara arahin'ny EUSaspiration/biopsy eedle, EUS-FNA/FNB), biopsy incision mucosal (biopsy ampian'ny mucosalincision, MIAB), sns. Manaova santionany biopsy ho an'ny fanombanana pathological mialoha ny fandidiana.Raha jerena ny fetran'ny EUS-FNA sy ny fiantraikany manaraka amin'ny resection endoscopic, ho an'ireo izay mendrika amin'ny fandidiana endoskopika, amin'ny tanjona hiantohana fa azo esorina tanteraka ny fivontosana, ireo vondrona manana teknolojia fitsaboana endoscopic matotra dia azo tsaboina amin'ny traikefa efa za-draharaha. Ny endoscopist dia manao resection endoscopique mivantana nefa tsy mahazo diagnostika pathological preoperative.

Ny fomba rehetra hahazoana santionany pathological alohan'ny fandidiana dia invasive ary manimba ny mucosa na miteraka adhesion amin'ny tavy submucosal, ka mampitombo ny fahasarotan'ny fandidiana ary mety hampitombo ny loza ateraky ny fandehanan-dra, perforation, ary ny fiparitahan'ny tumor.Noho izany, ny biopsy mialoha ny fandidiana dia tsy voatery ilaina.Ilaina, indrindra ho an'ny SMT izay azo fantarina amin'ny endoskopika mahazatra miaraka amin'ny EUS, toy ny lipomas, kista, ary sarakaty ectopic, tsy mila santionan'ny sela.

2. SMT fitsaboana endoskopikant

(1) Fitsipika momba ny fitsaboana

Ny lesoka izay tsy misy metastazy amin'ny lymph node na mety ho voan'ny metastazy amin'ny lymph node, dia azo esorina tanteraka amin'ny fampiasana teknika endoskopika, ary manana risika kely amin'ny sisa tavela ary miverimberina dia mety amin'ny fanesorana endoscopic raha ilaina ny fitsaboana.Ny fanesorana tanteraka ny fivontosana dia mampihena ny fivontosana sisa tavela sy ny mety hiverenan'izany.nyNy fitsipiky ny fitsaboana tsy misy fivontosana dia tokony harahina mandritra ny resection endoscopic, ary tokony ho azo antoka ny fahamarinan'ny kapsule fivontosana mandritra ny resection.

(2) Tondro

i.Tours misy poizina mahafaty ahiana amin'ny fitiliana mialoha ny fandidiana na voamarina amin'ny biopsy pathologie, indrindra ireo ahiahiana ho GIST miaraka amin'ny fanombanana mialoha ny halavan'ny fivontosana ≤2cm ary ny risika ambany kokoa amin'ny fiverimberenan'ny metastazy, ary miaraka amin'ny mety ho resection tanteraka, dia azo esorina amin'ny endoscopique;ho an'ny fivontosana misy savaivony lava Ho an'ny GIST ahiana ho ambany risika> 2cm, raha nesorina tamin'ny fanombanana mialoha ny fandidiana ny node lymph na metastazy lavitra, mba hahazoana antoka fa azo esorina tanteraka ilay fivontosana, ny fandidiana endoscopique dia azo atao amin'ny endoscopist efa za-draharaha. vondrona misy teknolojia fitsaboana endoscopic matotra.resection.

ii.Symptomatic (oh: mandeha ra, sakantsakana) SMT.

iii. Ny marary izay ahiana ho malemy ny fivontosana amin'ny fizahana mialoha ny fandidiana na voamarina amin'ny patolojia, saingy tsy azo arahina tsy tapaka na mihalehibe ao anatin'ny fotoana fohy ny fivontosana mandritra ny fotoana fanaraha-maso ary manana faniriana mafy.e ho an'ny fitsaboana endoskopika.

(3) Contraindications

i.Fantaro ireo lesoka misy ahytastasized amin'ny lymph node na toerana lavitra.

ii.Ho an'ny SMT sasany manana lymph mazavanodena metastazy lavitra, ny biopsy betsaka dia ilaina mba hahazoana patolojia, izay azo heverina ho contraindication havany.

iii.Taorian'ny antsipirihany preoperativefanombanana, dia tapa-kevitra fa ny toe-javatra ankapobeny dia mahantra sy endoscopic fandidiana tsy azo atao.

Ny ratra malemy toy ny lipoma sy ny sarakaty ectopic amin'ny ankapobeny dia tsy miteraka soritr'aretina toy ny fanaintainana, fandatsahan-drà ary fanakanana.Rehefa SNy MT dia miseho amin'ny hoe erosion, fery, na mitombo haingana ao anatin'ny fotoana fohy, mitombo ny mety ho lesoka masiaka.

(4) Safidin'ny fomba resectiond

Fandrefesana fandrika endoskopika: Ho an'nyNy SMT izay somary ambony, dia mipoitra ao anaty lavaka araka ny famaritana ny fanadinana EUS sy CT mialoha ny fandidiana, ary azo esorina tanteraka amin'ny fotoana iray miaraka amin'ny fandrika, azo ampiasaina ny fandrika endoscopique.

Ny fanadihadiana ao an-toerana sy any ivelany dia nanamafy fa azo antoka sy mahomby amin'ny SMT ambony <2cm, miaraka amin'ny loza mety hitera-drà 4% hatramin'ny 13% ary perforation.mety ho 2% hatramin'ny 70%.

Endoscopique submucosal excavation, ESE: Ho an'ny SMTs amin'ny savaivony lava ≥2 cm na raha toa ka manamarina ny fizahana sary mialoha ny fandidiana toy ny EUS sy CT.amin'ny fivontosana mipoitra ao amin'ny lavaka, ny ESE dia azo atao amin'ny fanesorana endoscopique amin'ny tanana SMTs manakiana.

ESE dia manaraka ny fahazarana ara-teknika nyendoscopic submucosal dissection (ESD) sy endoscopic mucosal resection, ary matetika mampiasa boribory "flip-top" incision manodidina ny fivontosana mba hanesorana ny mucosa mandrakotra ny SMT sy hampiharihary tanteraka ny fivontosana., mba hanatratrarana ny tanjona amin'ny fitandroana ny fahamarinan'ny fivontosana, ny fanatsarana ny radicalness ny fandidiana, ary ny fampihenana ny intraoperative fahasarotana.Ho an'ny fivontosana ≤1,5 ​​sm dia azo atao ny taham-pamokarana tanteraka amin'ny 100%.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER : Ho an'ny SMT miainga avy amin'ny muscularis propria ao amin'ny lalankaniny, hilum, kely curvature ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavonin'ny vavony sy ny rctum. fomba fitsaboana.

STER dia teknolojia vaovao novolavolaina mifototra amin'ny sphincterotomy esophageal peroral (POEM) ary fanitarana ny teknolojia ESD.nology.Ny tahan'ny resection en bloc an'ny STER ho an'ny fitsaboana SMT dia mahatratra 84.9% hatramin'ny 97.59%.

Endoscopique Full-thickness Resection,EFTR:Azo ampiasaina amin'ny SMT izay sarotra ny mametraka tonelina na ny savaivony ambony indrindra amin'ny fivontosana dia ≥3.5 sm ary tsy mety amin'ny STER.Raha mipoitra eo ambanin'ny fonon'ny volomparasy ny fivontosana na mitombo ivelan'ny ampahany amin'ny lavaka, ary ny fivontosana dia hita fa mifikitra mafy amin'ny sosona serosa mandritra ny fandidiana ary tsy azo sarahina, dia azo ampiasaina.Ny EFTR dia manao fitsaboana endoscopic.

Suturing araka ny tokony ho ny perforationtranokala aorian'ny EFTR no fanalahidin'ny fahombiazan'ny EFTR.Mba hanombanana marina ny mety hisian'ny fiverenan'ny fivontosana sy hampihenana ny fiparitahan'ny fivontosana, dia tsy soso-kevitra ny hanapaka sy hanesorana ny santionan'ny fivontosana nesorina nandritra ny EFTR.Raha toa ka ilaina ny manala ny fivontosana amin'ny potipoti-javatra, dia mila amboarina aloha ny perforation mba hampihenana ny mety hisian'ny fivontosana sy ny fiparitahana.Ny fomba fanjaitra sasany dia ahitana: fanjaitra metaly clip, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" fomba nylon tady miaraka amin'ny metal clip, rake metal clip fanakatonana rafitra (eo ambonin'ny scope clip, OTSC) OverStitch suture sy ny hafa. teknolojia vaovao hanamboarana ny ratra amin'ny gastrointestinal sy ny fiatrehana ny fandehanan-dra, sns.

(5) Ny fahasarotana aorian'ny fandidiana

Fandosirana amin'ny fandidiana: Fandatsahan-drà izay mahatonga ny hemôglôbinin'ny marary hidina mihoatra ny 20 g/L.
Mba hisorohana ny fandehanan-dra be intraoperative,Ny tsindrona submucosal ampy dia tokony hatao mandritra ny fandidiana mba hampiharihary ny lalan-drà lehibe kokoa ary hanamora ny electrocoagulation hampitsahatra ny fandehanan-dra.Ny fandehanan-dra amin'ny fandidiana dia azo tsaboina amin'ny antsy fitsirihana isan-karazany, forceps hemostatic na clip metaly, ary hemostasis fisorohana ny fantson-dra hita mandritra ny dingan'ny dissection.

Ny fandehanan-dra aorian'ny fandidiana: Ny fandehanan-dra aorian'ny fandidiana dia miseho amin'ny fandoavana ra, melena, na rà ao amin'ny fivalanana.Amin'ny toe-javatra mafy, mety hitranga ny fahatafintohinana hemorrhagic.Mitranga matetika ao anatin'ny 1 herinandro aorian'ny fandidiana izany, fa mety hitranga ihany koa 2 na 4 herinandro aorian'ny fandidiana.

Matetika mifandray amin'ny ra postoperativetoy ny tsy fahampian'ny fanaraha-maso ny tosidra taorian'ny fandidiana sy ny harafesina ny lalan-drà sisa tavela amin'ny asidra gastric.Ankoatra izany, ny fandehanan-dra taorian'ny fandidiana dia mifandray amin'ny toerana misy ny aretina, ary matetika kokoa amin'ny antrum gastric sy ny rectum ambany.

Fitrandrahana tara: Mazàna miseho toy ny fibobohan-kibo, miharatsy ny kibo, famantarana peritonitis, tazo, ary ny fizahana sary dia mampiseho fivondronan'ny entona na nitombo ny fivondronan'ny entona raha oharina tamin'ny teo aloha.

Ny ankamaroany dia misy ifandraisany amin'ny toe-javatra toy ny tsy fahampian'ny fanjaitra ny ratra, ny electrocoagulation tafahoatra, ny fifohazana aloha loatra mba hivezivezena, ny fihinanana sakafo be loatra, ny tsy fahampian'ny siramamy ao amin'ny ra, ary ny fikorontanan'ny ratra amin'ny asidra gastric.a.Raha lehibe na lalina ny ratra na misy fis ny ratrany fiovana azo antoka, ny fotoana fitsaharana am-pandriana sy ny fotoana fifadian-kanina dia tokony hanitatra araka ny tokony ho izy ary ny famotehana ny gastrointestinal dia tokony hatao aorian'ny fandidiana (ny marary aorian'ny fandidiana ny trakta gastrointestinal ambany dia tokony hanana drainage lakandrano);b.Ny marary diabeta dia tokony hifehy mafy ny siramamy ao amin'ny rany;ireo izay misy perforations kely sy ny areti-maso malemy sy ny kibo dia tokony homena fitsaboana toy ny fifadian-kanina, ny anti-infection, ary ny fanafoanana ny asidra;c.Ho an'ireo izay voan'ny effusion dia azo atao ny tatatra ny tratra mihidy sy ny puncture ny kibo.d.Raha toa ka tsy azo jerena ny otrikaretina aorian'ny fitsaboana nentim-paharazana na miaraka amin'ny aretina mafy amin'ny thoracoabdominal, dia tokony hatao haingana araka izay azo atao ny laparoskopy fandidiana, ary tokony hatao ny fanamboarana ny perforation sy ny drainage.

Ny fahasarotana mifandraika amin'ny gazy: anisan'izany ny subcutaemphysema neous, pneumomediastinum, pneumothorax ary pneumoperitoneum.

Emphysema subcutaneous intraoperative (aseho ho emphysema amin'ny tarehy, tenda, rindrin'ny tratra, ary scrotum) ary pneumophysema mediastinal (s).Ny fantson'ny epiglottis dia hita mandritra ny gastroscopy) matetika tsy mila fitsaboana manokana, ary ny emphysema amin'ny ankapobeny dia mivaha amin'ny tenany.

Mitranga ny pneumothorax mahery dfandidiana [mihoatra ny 20 mmHg ny tosi-drivotra mandritra ny fandidiana

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, nohamafisin'ny X-ray tratra eo am-pandriana vonjy maika], ny fandidiana dia azo tohizana matetika rehefa mihidy ny tratra dra.inage.

Ho an'ireo marary manana pneumoperitoneum mibaribary mandritra ny fandidiana, ampiasao fanjaitra pneumoperitoneum hanindrona ny teboka McFarlandao amin'ny kibo ambany havanana mba hanala ny rivotra, ary avelao eo amin'ny toerany ny fanjaitra puncture mandra-pahatapitry ny fandidiana, ary esory izany rehefa avy nanamarina fa tsy misy entona mibaribary mivoaka.

Fistula amin'ny tsinainy: Mikoriana ao amin'ny tratra na ny lava-kibo ny fluid fandevonan-kanina vokatry ny fandidiana endoskopika.
Matetika ny fistula mediastinal esophageal sy fistula esophagothoracic.Raha vantany vao misy fistula, dia asio drainage mihidy amin'ny tratraamin'ny drainage milamina ary manome fanohanana ara-tsakafo sahaza.Raha ilaina, dia azo ampiasaina ny clip vy sy fitaovana fanakatonana isan-karazany, na azo averina ny fonony feno.Stent sy fomba hafa dia ampiasaina hanakanana nyfistula.Ny tranga mafy dia mitaky fandidiana haingana.

3. Fitantanana postoperative (follow-up)

(1) Loza tsara:Pathologie sNy ratra malemy toy ny lipoma sy leiomyoma dia tsy mila fanaraha-maso tsy tapaka.

(2) SMT tsy misy ratsyvitsika mety:Ohatra, ny rectal NETs 2cm, ary GIST salantsalany sy avo lenta, dia tokony hatao ny dingana feno ary ny fitsaboana fanampiny (fandidiana, chimiotherapy, fitsaboana mikendry) dia tokony hodinihina mafy.fitsaboana).Ny fandrafetana ny drafitra dia tokony hiorina amin'ny fifampidinihana amin'ny sehatra maro sy amin'ny sehatra tsirairay.

(3) SMT mety hampidi-doza ambany:Ohatra, ny GIST ambany risika dia mila tombana amin'ny EUS na sary isaky ny 6 ka hatramin'ny 12 volana aorian'ny fitsaboana, ary avy eo dia tsaboina araka ny toromarika klinika.

(4) SMT miaraka amin'ny mety ho voan'ny kansera antonony sy avo:Raha toa ny pathology postoperative dia manamafy ny karazana 3 gastric NET, colorectal NET amin'ny halavany> 2cm, ary GIST antonony sy avo lenta, dia tokony hatao ny dingana feno ary fitsaboana fanampiny (fandidiana, chemoradiotherapy, fitsaboana mikendry) dia tokony hodinihina mafy.fitsaboana).Ny famolavolana ny drafitra dia tokony hiorina amin'ny[momba anay 0118.docx]fakan-kevitra isan-karazany ary miankina amin'ny tsirairay.